I nuovi 10 Comandamenti contro l'ipertensione arteriosa

(Gianfranco Cucchi). Al recente Congresso Europeo di Cardiologia tenutosi a Monaco di Baviera, a cui hanno partecipato  oltre trentamila medici provenienti da tutti i continenti, tra cui  600 gli Italiani, sono state pubblicate le nuove linee guida (LG) per la cura dell’ipertensione arteriosa. Com’è noto l’ipertensione arteriosa costituisce il principale fattore di rischio per l’insorgenza dell’aterosclerosi alla base delle principali malattie cardiovascolari.
E’ considerata una malattia sociale in quanto molto diffusa nella popolazione: colpisce il venti per cento della popolazione adulta. Di questa percentuale solo la meta’ si cura adeguatamente abche perche’ i sintomi possono essere del tutto assenti.
La diagnosi precoce ed una buona terapia possono contribuire ad abbattere la mortalita’ e la morbilita’ di temili malattie quali l’infarto miocardica, lo scompenso cardiaco e gli accidenti cerebro-vascolari.
Le raccomandazioni sono state raccolte in 10 punti denominati anche i comandamenti per la cura dell’ipertensione.

1) Definizione. Le nuove LG definiscono l'ipertensione in presenza di valori di pressione persistentemente maggiori o uguali a140/90 mmHg o valori medi superiori a130/80 mmHg al monitoraggio pressorio delle 24h

2) Diagnosi. Sono importanti programmi di  screening che misurano  clinica la pressione arteriosa (PA) almeno ogni cinque anni in tutti gli adulti ed in particolare nei soggetti con PA normale-alta; nel soggetto in cui si sospetti l’ipertensione, la diagnosi deve essere confermata con misurazioni ripetute in più visite oppure mediante monitoraggio pressorio delle 24h o misurazioni domiciliari della PA.

3) Introduzione dei farmaci . La terapia dovrebbe essere intrapresa nei soggetti con ipertensione di grado 1 (PA clinica 140-159/90-99 mmHg) non controllata dalla terapia-dietetico-comportamentale; in caso di rischio cardiovascolare elevato o ipertensione di grado 2-3, la terapia farmacologica deve essere intrapresa subito insieme alla terapia dietetico-comportamentale.

4) Paziente fragile e grande anziano. Le LG indicano una PA sistolica maggiore di  160 mmHg per il trattamento farmacologico dell’iperteso ultraottantenne, tuttavia raccomandano che la decisione di iniziare la cura sia guidata dalla valutazione della fragilità e dell’autonomia del paziente e dai benefici attesi dalla terapia, con un approcciopersonalizzato

5) Obiettivi del trattamento. La cura deve essere finalizzata al raggiungimento di valori di PA sistolica inferiori 140 mmHg in tutti gli ipertesi, compresi i pazienti anziani con un buon livello di autonomia funzionale; nei pazienti giovani adulti, ma non per gli ultrasessantacinquenni, viene indicato un target pressorio più basso, con PA sistolica minore di130 mmHg. Per la PA diastolica sono raccomandati valori inferiori a  90 mmHg. La PA sistolica non dovrebbe essere ridotta a meno di 120 mmHg, in quanto il rapporto rischio-beneficio di una riduzione marcata dei valori pressori puo’ essere sfavorevole.

6) Terapia dietetico-comportamentale. Le nuove LG ribadiscono l’importanza dell’approccio  dietetico-comportamentale, che può ritardare l’impiego dei farmaci o potenziarne l’effetto anti-ipertensivo. Inoltre la riduzione del consumo di alcolici, l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo e il controllo del peso corporeo provocano dei  benefici indipendenti dal loro impatto sui valori pressori.

7) Terapie di associazione. Una solo molecola farmacologica  non è spesso sufficiente per il controllo dei valori pressori. Pertanto, secondo le nuove LG la terapia iniziale dovrebbe comprendere due farmaci anti-ipertensivi, ad eccezione dei casi in cui i valori pressori basali sono vicini al livello di trattamento o nei pazienti grandi anziani o fragili, nei quali è preferibile una riduzione più graduale dei valori pressori quando e’ possibile iniziare con una singola molecola , .

8) Associazioni farmacologiche precostituite. Tanto è maggiori il numero di pillole da ingerire quanto piu’ e’ scarsa l’aderenza alla terapia e il raggiungimento dei valori pressori ottimali. Pertanto sono da preferire le formulazioni contenenti più molecole che in molti pazienti consentono di ottenere il controllo dei valori pressori a volte  con la somministrazione di una sola compressa.

9) Le LG  per la terapia inziale suggeriscono di preferire la combinazione ACE-inibitore/sartano + calcio-antagonista/diuretico (tiazidico o tiazidico-simile). Nei pazienti che necessitano di una triplice terapia, dovrebbe essere utilizzata l’associazione ACE-inibitore/sartano + calcio antagonista + diuretico I beta-bloccanti devono essere impiegati in presenza di specifiche indicazioni per il loro utilizzo, quali la presenza di tachicardia, coronaropatia, scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione.

10) Gestione del rischio cardiovascolare globale. Nella persona ipertesa le statine dovrebbero essere somministrate in presenza di malattia cardiovascolare nota o rischio moderato-alto. La terapia antiaggregante con asprina o similari,  dovrebbe essere riservata ai pazienti in prevenzione secondaria, mentre non è raccomandata in prevenzione primaria, in assenza di segni di malattia.